La ricetta di Amartya Sen per una sanità universale

 

L’aspettativa di vita di un bambino è differente a seconda del luogo in cui è nato. In Giappone o in Svezia, ad esempio, è di più di 80 anni; in Brasile di 72; in India di 63; in alcuni paesi africani di meno di 50 anni. Ma la questione a dispetto delle apparenze non è geografica e quella appena tracciata è una mappa politica delle disuguaglianze sociali.

E’ partito da questa premessa Amartya Sen, premio Nobel per l’economia nel 1998, per sollecitare la platea del Festival della Scienza di Bologna (che si è svolto lo scorso maggio al MAST – Manifattura di Arti, Sperimentazione e Tecnologia) sull’importanza di garantire a tutti salute e istruzione di qualità in quanto propulsori di crescita economica e sviluppo. La scelta degli organizzatori è stata quella di coniugare il titolo della lectio magistralis dell’economista indiano sotto forma di domanda “Salute e sanità universali: un obiettivo davvero irraggiungibile?” sebbene Sen abbia già da tempo risposto a questo quesito.

Nel 2005 venne infatti chiamato dall’OMS (l’Organizzazione Mondiale della Sanità) a far parte della Commissione sui Determinanti Sociali di Salute (i fattori che causano le disuguaglianze sistematiche nello stato di salute della popolazione non giustificate dal punto di vista biologico, ne sono un esempio la mancanza di risorse, un’istruzione carente, un lavoro precario o poco sicuro e così via) al fine di trasformare il patrimonio di conoscenza e di esperienze acquisite in possibili interventi efficaci e politiche per i governi di tutto il mondo. Tre anni più tardi, nell’agosto del 2008, la Commissione pubblicò un report finale intitolato «Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health». Secondo i venti studiosi di fama internazionale che avevano partecipato alla ricerca, compreso Sen, l’equità sanitaria era insomma raggiungibile e il divario tra i differenti sistemi sanitari avrebbe potuto essere colmato in una generazione, ovvero in circa trent’anni. Al centro del rapporto l’imperativo per tutti i governi era di intervenire per eliminare le disuguaglianze tra paesi e all’interno dei paesi stessi: “la giustizia sociale – questo il monito lanciato all’epoca attraverso il report – sta diventando una questione di vita o di morte”.

Ma cosa è cambiato da allora? Sfortunatamente il 2008 fu anche l’anno del big crash, ovvero dell’inizio della crisi finanziaria globale che condizionò pesantemente la capacità di spesa pubblica dei governi, riportando in auge la ricerca di risultati rapidi e misurabili, propri di un approccio basato sul prodotto (il farmaco, il vaccino, ecc.) invece che sulle cure primarie e la prevenzione. Ciò nonostante, con il Rapporto OMS sulla Salute Mondiale del 2010 – “Finanziamento del sistema sanitario: il percorso verso la copertura universale” – ritornò la volontà di estendere la copertura sanitaria a tutti, partendo dalla prevenzione. Utopia? Amartya Sen non la pensa così, secondo lui: “L’obiettivo della copertura sanitaria universale è perseguibile e può essere realizzato in tempi brevi anche nei Paesi a reddito più basso. L’Onu ha infatti fissato la data del 2030 per il raggiungimento di questo traguardo. Una copertura sanitaria universale – prosegue – non significa solo una tutela della salute più efficace, perché garantisce un’aspettativa di vita più elevata, ma può portare alla crescita economica e alla riduzione delle povertà”.

In che modo? “Una popolazione che invecchia in condizioni di salute migliori è più produttiva, inoltre la presenza di una copertura sanitaria universale consente di evitare la riduzione della capacità reddituale per le famiglie con un tenore di vita medio-basso, fattore importante se si verificano emergenze sanitarie gravi”.

Esempio emblematico: “Lo stato del Kerala, in India, era poverissimo. – ha ricordato Sen – Ma negli anni Cinquanta decise di optare per due coperture universali: quella sanitaria e quella educativa. In pochi decenni il Kerala ha così ottenuto il più alto livello di reddito procapite tra tutti gli stati indiani e non sfigura a livello internazionale. Qualcosa di simile è capitato in Rwanda, quando si è ricostruito lo Stato dopo il genocidio degli anni Novanta. Oppure in Thailandia, dove il Governo ha introdotto una cifra massima, in realtà accessibile a tutti, per le visite mediche”.

Nel dettaglio, il Kerala aveva avviato queste importanti riforme sociali sin da prima dell’ottenimento dell’indipendenza dai britannici, un processo riformista che si è poi intensificato nel XX secolo grazie al governo comunista che ha allargato universalmente l’accesso all’istruzione producendo così un’aspettativa di vita più elevata rispetto al resto dell’India. Nel tempo il Kerala ha scalato tutte le classifiche fino a diventare lo Stato più ricco del Paese. Non è necessario però essere comunisti per apprezzare i benefici di un’educazione e una sanità universali, il premio Nobel ha infatti ricordato che le stesse idee erano propugnate dal padre del liberalismo economico Adam Smith secondo il quale non c’è nulla di più cruciale per lo sviluppo economico dell’istruzione e della sanità.

Assodato che investire in questi due settori non è una spesa improduttiva per uno Stato ma un investimento sul suo futuro, resta da chiedersi, soprattutto oggi che nei paesi occidentali la spesa sociale arretra, stretta nella morsa dell’austerità, se sia meglio rivolgersi alla sanità pubblica o a quella privata. Sen cita a questo proposito Samuelson, che negli anni Cinquanta dimostrò che l’economia di mercato funziona bene in alcuni settori mentre in altri è più utile lasciar fare allo Stato, e regala un aneddoto biografico: “Sessantaquattro anni fa mi fu diagnosticato un tumore alla bocca, e i medici, a Calcutta, mi diedero il 15 per cento di probabilità di sopravvivere per altri cinque anni. Non mi è andata male (attualmente Sen ha 83 anni, ndr), ma quello che mi colpì fu come il mio medico mi avesse raccomandato, data l’enorme gravità della mia situazione, di curarmi in un ospedale pubblico”.

Come Samuelson, Amartya Sen ritiene che “La logica di mercato funziona solo quando abbiamo una simmetria informativa, quando cioè chi paga qualcosa sa esattamente cosa riceverà in cambio del denaro. Questo non accade nel settore sanitario: io non so se mi ammalo, e se mi ammalo, non so di quale cura avrò bisogno. Questo è il motivo per cui la sanità non può essere ottimale se tutto è lasciato in mano ai privati”. Nello stesso tempo, agire sull’equità non vuol dire entrare necessariamente in conflitto con il sistema economico liberale: secondo Sen ridurre le disuguaglianze nella salute è un imperativo etico ma può rivelarsi molto produttivo anche per l’economia di mercato.

Purtroppo non sembra questo il caso del nostro Paese che negli ultimi anni ha disinvestito nella sanità pubblica come dimostrano impietosamente i numeri della spesa sanitaria privata – esplosa a quota 36 miliardi -, le differenze abissali tra Nord e Sud – Sicilia e Sardegna sempre in coda – il 5% delle famiglie che incalzate dalla povertà rinviano o abbandonano le cure (l’ultimo rapporto Censis parla di 11 milioni di persone, 2 milioni in più rispetto al 2012).

L’Istat ha inoltre reso noto che 317mila nuclei familiari si sono impoveriti proprio a causa delle spese sanitarie pagate di tasca propria e altre 800mila vivono sotto la scure di uscite catastrofiche per la salute che creano ancora impoverimento e deprivazione. La spesa per la prevenzione è poi una sconosciuta. Tutto questo mentre l’Italia spende per la salute il 32,5% in meno rispetto agli altri principali paesi europei. E la spesa sanitaria italiana è la più bassa anche in rapporto al Pil: l’Italia è al 9,4%, contro il 10,4% dell’Europa occidentale. Negli ultimi dieci anni, poi, la spesa sanitaria pubblica italiana è cresciuta dell’1% medio annuo contro il 3,8%. La crescita della spesa privata (2,1% medio annuo) è stata invece leggermente inferiore a quella europea (2,3%), ma pari a oltre il doppio rispetto a quella pubblica. L’economista indiano sembra conoscere bene anche la nostra realtà: “Attenzione – avverte – il vostro sistema è ottimo. Un anno fa mia moglie ebbe un malore e fu ricoverata al Gemelli: il sistema funzionò perfettamente, quasi che l’ospedale pubblico o convenzionato fosse il miglior ospedale privato americano. Questo perché la copertura sanitaria in Italia ha portato a uno sviluppo complementare delle eccellenze private e queste eccellenze spingono tutte le strutture verso il meglio”. Anche se Sen riconosce che “Oggi purtroppo il trend in Europa e in Italia sembra andare in direzione opposta, verso welfare meno accessibili e più costosi”.

Tuttavia, le difficoltà economiche in cui versa un determinato paese, secondo Sen, non devono mai diventare un paravento dietro cui nascondersi per procedere verso una privatizzazione indiscriminata: il sostegno statale è di fondamentale importanza anche nei sistemi economici sanitari misti per continuare a garantire l’uguaglianza dei cittadini di fronte al doloroso evento della malattia. Un’uguaglianza che secondo Amartya Sen è un “sogno realizzabile” anche per i paesi più poveri. In questi ultimi l’assistenza sanitaria di base può essere fornita ad un notevole livello con costi molto bassi sempreché la società, ivi inclusa la leadership politica e intellettuale, s’impegni con forza in tal senso. Smentisce così l’ipotesi comune che un paese povero debba prima diventare ricco per sostenere i costi legati all’assistenza sanitaria universale. Il grande merito di Amartya Sen è quello di aver introdotto, nella sua teoria del Welfare economics, nuove categorie di analisi che hanno superato i tradizionali indicatori di benessere (Pil, reddito, consumi); nella sua impostazione teorica il fattore umano diventa centrale. Il Premio Nobel delinea in questo modo un nuovo concetto di sviluppo che si differenzia da quello di crescita: lo sviluppo economico non coincide più con un aumento del reddito, ma con un aumento della qualità della vita, nella quale la garanzia del diritto e dell’uguaglianza di accesso alle cure sanitarie, rappresentano un elemento fondante. Ed in un momento storico in cui le politiche, in così tanti settori, tendono ad aumentare le disuguaglianze sociali, è particolarmente gratificante immaginare che la salute possa guidare il mondo verso una maggiore equità.

Giornalista freelance, ha lavorato per Epolis e collaborato con l'Unità. Per sei mesi alla DG Comunicazione del Parlamento Europeo a Bruxelles, attualmente lavora come ufficio stampa.